FDA对氯氮平的最新警告，它比中性粒细胞减少症更致命「临床必备 」

中性粒细胞减少是氯氮平最臭名昭著的风险，但它不是最致命的。还有一种不良反应是肠梗阻，它是一种肠道阻塞，是由严重的肠道运动减慢导致的。在2020年1月，FDA加强了对这一问题的警告，该不良反应的致死率为15%-28%，而严重的中性粒细胞减少症的致死率是2%-4%。

有很多方法可以控制和预防肠梗阻，以下是预防方法。它们来自Jonathan Meyer的《氯氮平指南》，即氯氮平手册。

1. 预处理

肠梗阻是一种从便秘到肠梗阻的胃肠功能低下的表现。接受氯氮平治疗的患者中，有80%的人有肠蠕动缓慢的迹象，所以要做好最坏的打算。首次服用氯氮的患者可以同时处方多库酯250 mg qhs（每天临睡前）。

2. 减少便秘药物

• 抗胆碱能类

• 抗精神病药物

• 三环类抗抑郁药

• 抗帕金森药物(苯托品、苯海拉明、苯海索)

• 治疗膀胱过度活动症的药物(奥昔布宁、托特罗定、曲司氯胺、达非那新、索非那新)

• 铁

• 阿片类药物

精神分裂症患者经常服用其他便秘药物，如苯托品、苯海拉明和其他抗精神病药物。由于相互作用很大，因此应尽可能减少这些药物的使用。例如，抗胆碱能药物与氯氮平同时服用，可使肠梗阻的风险增加6倍。

3.小心使用散装泻药

像洋车前子、聚卡波非和甲基纤维素这样的泻药可能有助于一般的便秘，但如果便秘是由氯氮平诱导的动力减退造成的，那此时这些泻药可能就是危险的。它们形成的大量物质会阻塞肠道。

出于同样的原因，饮食中应尽量减少不溶性纤维。不溶于水的食物包括：坚果、种子、芹菜、水果和蔬菜的皮。肠道更喜欢柔软、湿润的食物和大量的水分补充。

4. 循证治疗

便秘可能是一个常见的医学问题，但令人惊讶的是，许多治疗方法几乎没有证据支持。Porirua方案是唯一的管理氯氮平引起肠动力不足的循证方法。在一项小型研究中，它将胃肠道动力不足的患病率从86%降低到50%。该方案是在新西兰制定的，“bd”的意思是“bid”；“Macrogol 1 sachet bd”是指“聚乙二醇PEG-3350 13.125g bid”；步骤1的剂量为多库酯100 mg qhs和番泻叶16 mg qhs。

5. 超方案使用

服用氯氮平的许多患者最终需要每天接受两次治疗以控制便秘。除了Porirua方案中的选项外，还有乳果糖 (30 ml qd to bid)和比沙可定 (5 mg qhs to bid)。最好选择具有不同作用机制的药物。

患者也可能需要抢救治疗，如:

• 氢氧化镁(400mg氢氧化镁/5毫升):5ml po qd prn

• 柠檬酸镁(17.45克柠檬酸镁/300毫升):300 ml po q week prn

• 矿物质或水灌肠:1 per rectum qd prn

如怀疑有嵌塞，应避免使用镁，最好使用灌肠剂。

分泌激素是不错的第二选择:

• 鲁比前列酮(8-24mcg bid，与食物和水一起服用)

• 利那洛肽(145-290mcg qd，餐前>30分钟服用)

• 普卡那肽(3 mg qd)

6. 紧急情况

肠梗阻的警告信号:

• 每周排便少于3次

• 大便硬或干

• 通气困难

• 中度至重度腹痛，持续>1小时

• 恶心、呕吐

• 腹胀或腹部肿胀

• 血性腹泻

完全性肠梗阻或肠梗阻，是一种医疗急症，需要转诊到急诊科。如果不及时治疗，肠梗阻会发展为肠缺血、穿孔、腹膜炎、败血症和死亡。

7. 结论

胃肠动力减退是氯氮平停药最常见的医学原因。精心的管理可以让这些患者继续接受这种挽救生命的治疗。尽管存在一系列巨大的医疗风险，但服用氯氮平的患者往往比服用其他抗精神病药物患者的寿命更长。

参考文献

1. Meyer JM, Stahl SM. The Clozapine Handbook. Cambridge University Press; 2019.
2. Nielsen J, Meyer JM. Risk factors for ileus in patients with schizophrenia. Schizophr Bull.2012;38:592–598. 
3. Every-Palmer S, Ellis PM, Nowitz M, et al. The porirua protocol in the treatment of clozapine-induced gastrointestinal hypomotility and constipation: a pre- and post-treatment study. CNS Drugs.2017;31:75–85.
4. Vermeulen JM, van Rooijen G1, van de Kerkhof MPJ, et al. Clozapine and long-term mortality risk in patients with schizophrenia: A systematic review and meta-analysis of studies lasting 1.1-12.5 years. Schizophr Bull. 2019;45:315-329

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